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    ※希望区分
    ※入会(講習)希望日
    備考
     
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    ※氏名
    (例:岡山　太郎)    		  
    ※氏名（カナ）
    (例:オカヤマ　タロウ)    		  
    ※性別
    ※生年月日 年 月 日
    血液型
    ※郵便番号
    (例:123-4567)
    ※都道府県
    ※市区町村
    (例:美作市滝宮1210番地)
    マンション・アパート
    ※住所(カナ)
    ※TEL
    (例:123-456-7890)
    ※携帯電話番号
    (例:090-1234-5678)
    FAX
    (例:0123-456-7890)
    ※E-Mail
    (例:oirc@okayama-international-circuit.jp)
    免許証番号 第号
    免許の種類 普通自動車 自動2輪 原付
    ４輪競技ライセンス区分 ４輪競技ライセンスNO
    ２輪競技ライセンス区分 ２輪競技ライセンスNO
    他サーキットライセンス
    過去1年以内の岡山国際サーキットの
    レースリザルト
    (持っていると選択された場合、
    レースリザルトのコピーを持参して下さい)
    サポーターズクラブカード番号(ある方のみ)
    (例:S1234567)
     
    緊急連絡先
    緊急連絡者
    (例:岡山 次郎)
    緊急連絡者（カナ）
    (例:オカヤマ ジロウ)
    続柄
    緊急連絡先TEL
    (例:090-1234-5678)
    緊急連絡先携帯TEL
    (例:090-1234-5678)
    緊急連絡先住所
    緊急連絡先住所（カナ）
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