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女
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A
B
AB
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Rh+
Rh-
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住所・連絡先
郵便番号
(例:701-2612)
都道府県
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市町村・マンション名等
電話番号
携帯電話番号
FAX番号
緊急連絡先
連絡者名
姓
名
連絡者名(フリガナ)
セイ
メイ
続柄
配偶者
父
母
兄
姉
弟
妹
息子
娘
祖父
祖母
親戚
友人
住所
郵便番号
(例:701-2612)
都道府県
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
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静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
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岡山県
広島県
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香川県
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高知県
福岡県
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熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市町村・マンション名等
連絡先
電話番号
携帯電話番号
FAX番号
所属クラブ(４輪)
所属していない
アイダクラブ
KRS
アシスト．モーターリストクラブ
鷲羽モータリストクラブ
プレジール・オート・スポーツ
チェリッシュモ－タ－スポ－ツクラブ
クラブ スパーズ
アビリティー．カークラブ
所属クラブ(２輪)
所属していない
アイダクラブ
KRS
アシスト．モーターリストクラブ
Club Spurs
アビリティー．カークラブ
運転免許証
番号(12桁)第
号
種別
普通自動車
中型自動車
大型自動車
自動二輪
原付
競技役員 JAF
有無
持っていない
持っている
コース
無し
B3
A2
A1
技術
無し
B3
A2
A1
計時
無し
B3
A2
A1
No．(12桁)
競技役員 MFJ
有無
持っていない
持っている
級数
無し
RD3
RD2
RD1
No.(6桁)
北海道
青森
岩手
宮城
秋田
山形
福島
茨城
栃木
群馬
埼玉
千葉
東京
神奈川
新潟
富山
石川
福井
山梨
長野
岐阜
静岡
愛知
三重
滋賀
京都
大阪
兵庫
奈良
和歌山
鳥取
島根
岡山
広島
山口
徳島
香川
愛媛
高知
福岡
佐賀
長崎
熊本
大分
宮崎
鹿児島
沖縄
その他
-
サポーターズクラブ会員番号
(サポーターズクラブカード左下記載のSから始まる8桁の英数字を入力して下さい。)
OIRC会員番号
(ライセンスカードに記載されている2桁～5桁の数字を入力して下さい。)
